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Questionnaire

Vos habitudes

Bonjour,
Afin d’accorder plus de temps aux explications personnalisées lors de notre premier rdv d’1h30, je souhaiterais que vous répondiez dès que possible à ces questions.

Celles ci me permettront de bien cerner vos habitudes de vie pour vous permettre des progrès rapides.
je vous demanderai de visionner quelques petites vidéos explicatives… puis de répondre à un petit quizz qui vous aidera à mieux comprendre les explications… (il est permis de retourner sur les vidéos pour trouver les réponses)

si le quizz est validé , c’est alors que vous intégrerez la liste définitive.

vous recevrez une proposition de rdv ainsi que les consignes pour le 1er RDV sur whatsapp.

En vous remerciant d’avance de votre précieuse collaboration.

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Nom et prénom *

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Téléphone *

Age *

ANTECEDANTS MEDICAUX

Avez vous des symptômes ? *

JE N'AI AUCUN SYMPTOME

fuites a l'effort (toux, eternuements, ...)

difficulté à retenir les urines

fuites de gaz

fuites de selles

douleurs périnéales

lourdeurs dans le bas ventre

On m'a diagnostiqué une descente d'organes (prolapsus)

uniquement pendant la grossesse

juste après l'accouchement

les symptômes persistent

Autre

ANNEES DE NAISSANCES DES ENFANTS (BB1,BB2...)

VOS ACCOUCHEMENTS :*

JE N'AI PAS D'ENFANTS

VOIE BASSE

CESARIENNE PROGRAMMEE

CESARIENNE D'URGENCE

FORCEPS

VENTOUSE

EPISIOTOMIE

GRANDE DECHIRURE

PETITE DECHIRURE

j'ai poussé environ 20 minutes

j'ai poussé plus de 30 minutes

j'ai poussé moins de 10 minutes

j'ai poussé moins de 5 minutes

j'ai accouché d'au moins 1 bébé de + de 4 kilos

j'ai eu au moins un allaitement long

Autre

Combien d'eau buvez vous par jour?*

JE NE BOIS PAS D'EAU

moins d'1 verre d'eau par jour

moins de 500 ml

moins d'1 litre

plus d'1 litre

plus d'1,5 litre

je bois environ 2 litres ou plus

Autre

A quel rythme buvez-vous? *

je bois souvent

je bois rarement

je bois de petites quantités

je bois de grandes quantités en 1 fois

je peux rester plus de 2h sans boire

Autre

Buvez vous du café ou du thé ou maté (ice tea ou cola) ou alcool ? *

café

thé

maté

ice tea

cola

alcool

Autre

Combien d'unités de chaque buvez vous par jour ? et pendant combien d'années?
(exemple : 1 café +2 thés /jour)*

Combien de temps s'écoule-t-il entre un pipi et le suivant ? *

Autrefois étiez vous capable de tenir une journée complète ? Combien d’heures maximum ? *

Avez-vous tendance à pousser pour faire pipi plus vite ?*

Oui

Non

Est-ce que lorsque vous urinez à la maison le jet s’arrête puis reprend ?*

Oui

Non

Avez-vous l’habitude de faire pipi avant de sortir juste par précaution ?*

Oui

Non

Quelle(s) situation(s) vous réveille(nt) une envie de faire pipi ? *

au moment d'arriver chez vous

entendre de l'eau du robinet ou de la douche couler

toucher de l'eau (vaisselle ...)

Autre

Si vous devez aller dans des toilettes publiques, vous asseyez vous ?*

Oui

Non

Vous arrive-t-il de vous réveiller la nuit par envie d’uriner ? Si oui, combien de fois ? *

Avez-vous déjà eu une infection urinaire ? (Combien par an ou durant toute votre vie ?) *

Avez-vous déjà eu une MYCOSE ? (Combien par an ou durant toute votre vie ?) *

Qu’utilisez vous pendant vos règles? *

Serviettes classiques revêtement coton

serviettes always

tampons

serviettes lavables

cullottes mentruelles

coupe menstruelle (cup)

Autre

Avez-vous fait pipi au lit après l’âge de 5 ans? *

Oui

Non

seulement de façon très occasionnelle

Avez-vous des douleurs lors des rapports ? *

Oui

Non

Avez-vous fait du sport ?*
Si oui, quel(s) sport(s) avant bébé et après bébé ? Durant l’enfance …? A quelle fréquence hebdomadaire ? Nbre d’années?

Avez-vous l’habitude de porter des choses lourdes ? Si oui, lesquels ? Vous arrive-t-il de déplacer des meubles ?*
( cosy, pack d’eau …)

VOTRE TRANSIT : *

Oui Non

Diriez-vous que vous êtes de nature constipée ?

Pour vous est-ce que le fait de pousser un peu à la selle est normal ?

Avez-vous tendance à reporter à plus tard le besoin d’aller à la selle ?

votre selle nécessite-t-elle + de 8 minutes?

Combien de jours sans selles ? *
Si 0, combien de selle par jour ?

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande formulée qui peut en découler.